Индивидуальный предприниматель

Медведева Юлия Алексеевна

ОГРНИП 324 774 600 407 292

ИНН 501 814 010 109

от ________________________________

________________________________

Ф.И.О

Телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от исполнения договора и возврате денежных средств

Прошу с "____" ______________ 20 г. прекратить оказание услуг и считать прекращенным заключенный со мной Договор публичной оферты на предоставление услуг в связи с ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _{(указать причину)}

Прошу произвести расчет стоимости фактически оказанных услуг и фактически понесенных Исполнителем расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору, и вернуть причитающийся мне остаток денежных средств в соответствии с условиями Договора и законодательством Российской Федерации.
Оплаченная услуга/Абонемент_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата оплаты: «__» ______________ 20 г.
Сумма оплаты_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_{(прописью)}

Реквизиты для возврата денежных средств:
Получатель__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Номер счета_____________________________________________________________________БИК________________________________________________________________________________________
Наименование банка________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С условиями расчета суммы возврата, установленными Договором публичной оферты и законодательством Российской Федерации, ознакомлен(а).

Дата: «__» ______________ 20 г.
Подпись: _____________________________________/___________________________________________________________________________/

_{(расшифровка)}